IGAF e. V.Poststraße 4538704 Liebenburg
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur IGAF e.V.
Praxisname:
Straße und Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Email-Adresse:
Berufsbezeichnung:
Fachrichtung:
Name:
Geburtsdatum:
Gläubiger - Identifikationsnummer:
DE2538700001889467
Mandatsreferenz:
wird separat mitgeteilt
Kontoinhaber:
IBAN:
BIC:
Land:
Kreditinstitut:
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) IGAF e.V. Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von IGAF e.V. auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der aktuell gültige Jahresbeitrag von 80,00€ wird jährlich per Lastschrift eingezogen.
